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장기요양기관에서는 법에서 정한 기준을 철저히 준수하여야 하고 해당 기준에서 위배된 경우 그 위배된 기간 동안 기 지급된 장기 요양급여를 환수처리할 수 있으며 경우에 따라서는 영업정지(업무정지)등의 별도의 행정처분이 가능 하다. 따라서 법정 인원배치, 배치 인원의 법정 근무시간 및 근무일수, 신고된 업무 이외에 업무 금지 등의 기준을 위반할 경우에는 그에 따른 행정처분을 받게 된다.
다만 이러한 행정처분은 법에서 정한 불복절차 규제절차로 이의신청이나 행정심판, 또는 행정소송으로 다툴수 있다.
이번에 소개하는 판례는 해당 위반사례중 가장 대표적인 위반항목들이 골고루 지개 되어 있어서 관련 법령에 따라 행정처분을 받은 경우 자신이 받은 처분에 대하여 다툴 수 있는 것인지 검토할 수 있는 좋은 판례라 보여진다.
부산광역시 행정심판위원회 : 행심 제2018-339호 / 재결일 2018. 9. 18.
1. 사건개요
청구인은__ “〇〇〇재가복지센터”(이하 “사건기관”이라 한다)라는 상호의 재가장기요양기관 설치 신고하여 운영하던 중, 2018. 〇. 〇〇.부터 2018. 〇. 〇〇.까지 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에서 현지조사결과 부당하게 장기요양급여비용(금〇〇〇원)을 청구한 사실을 적발하여
공단이 피청구인에게 2018. 〇. 〇〇. 장기요양기관 현지조사 부당금액 및 행정처분 세부내용 통보함에 따라, 피청구인은 2018. 〇. 〇〇. 청구인에게 처분사전통지를 하고, 2018. 〇. 〇. 청구인으로부터 청문출석 의견을 제출받아, 2018. 〇. 〇. 청구인에 대하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하였다는 이유로 재가장기요양기관 업무정지 〇〇일 처분(이하 “이 사건 처분”이라 한다)을 하였다.
2. 청구인 주장 요지
이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다.
가. 청구인은 피청구인이 한 처분은 공단으로부터 장기요양 급여 비용 총 〇〇〇원을 부정 수급하여 환수 처분을 받았기 때문에 「노인장기요양보험법」 제37조제3항제4호, 같은 법 시행규칙 [별표 2]에 따라 업무정지 〇〇일 처분을 하였다.
나. 이 사건 처분의 기준이 되는 공단의 환수금액에 관하여 청구인이 서비스 일수, 횟수를 늘려서 청구(H02), 서비스 시간을 늘려서 청구(복지용구 개수 포함)(H04), 인력추가배치 가산기준 위반청구, 배상책임보험 미가입 기간 감산없이 청구(H16)하였다는 공단 주장에 대하여 이의를 제기한 상태이다.
다. 인력추가배치 가산기준 위반청구에 대하여 청구인은 방문요양과 노인돌봄을 같이 운영하는 시설로써 노인시설장 〇〇〇가 방문요양 및 노인돌봄 업무를 겸직했다는 이유로 법규와 기준을 위반했다고 판단하였는데, 먼저 방문요양과 노인돌봄은 재가방문서비스로써 사업내용이 매우 유사하다.
대부분의 방문요양기관들이 시군구의 허가를 득하여 노인돌봄 사업을 동시에 운영하고 있으며, 노인돌봄 인프라가 충분히 구축되지 않은 지역은 시군구에서 먼저 노인돌봄사업을 방문요양과 함께 영위할 것을 권유하고 있는 실정이다. 방문요양(재가방문서비스)의 근거는 「노인장기요양보험법」이고, 노인돌봄(재가방문서비스)의 근거는 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」에 따라 관리감독 및 사업주체는 보건복지부, 시․군․구이다.
이러한 상황에서 방문요양과 노인돌봄 시설장의 업무가 겸직이 가능한지 피청구인에게 문의결과 겸직이 된다는 답변을 받은 관계로 이를 신뢰하여 노인돌봄시설장 〇〇〇가 방문요양업무를 겸직하게 한 것이다.
라. 2018. 〇. 〇. 공단에서 현지조사(조사자 4급 오〇〇)를 나와 사무실이 아닌 카페에 노인돌봄시설장을 데리고 가서 사실확인서를 작성하게 했는데, 조사원은 노인돌봄의 구체적인 업무 프로세스 및 업무단계별 소요시간은 확인도 하지 않고 피상적으로 작성하도록 하였는데 노인돌봄시설장이 3~4일이라 대답한 것은 노인돌봄 업무가 3~4가지 정도 생각이 났고 업무 특성상 월초, 월중순, 월말일에 해야하는 업무가 나눠져 있는데 각각의 업무에 걸리는 시간은 얼마 소요가 되지 않으나, 그 업무를 해야 하는 날은 각각의 다른 날짜에 걸쳐 있기 때문에 약 3~4일이라 대답한 것이다.
사건기관처럼 노인돌봄 수급자수가 00~00명 내외인 센터에서는 한 달에 대략적으로 2~3시간 이내로 업무처리가 가능하다. 공단에서는 이를 오해하여 3~4일을 1일 8시간씩 3~4일인 것으로 판단해 버린 것이다.
마. 공단 환수처분의 위법․부당성으로 인력추가배치 가산기준 위반청구(H15)에 대하여
- ① 노인돌봄시설장은 하루 8시간 이상 방문요양 업무에 충실히 종사하였다. 노인돌봄 업무에 소요되는 시간을 측정해 본 결과 1개월에 2시간이면 충분하며 혹, 많다고 하더라도 3시간을 넘지 않음을 알 수 있다.
- ② 청구인은 사전에 관할구청에 시설장의 겸직을 문의한 사안이다.
- ③ 노인돌봄시설장은 방문요양 근무시간을 미충족하지 않았다. 2016년 12월부터 2018년 2월까지 15개월의 기간 동안 공단에서 요구하는 월 기준 근로시간보다 월별로 3시간에서 19시간 이상 초과 근무를 한 것이다.
- ④ 공단은 「행정조사기본법」을 제대로 준수하지 않았다. 행정조사의 기본원칙․방법․절차 등에 관한 공통적인 사항을 규정한 것을 행정의 공정성을 높이고, 조사대상자의 권익을 보호함을 목적으로 하고 있다. 공단은 조사 개시 7일 전까지 ‘현지조사 사전통지서’를 발송하는 것을 원칙으로 하고 있다. 또한, 「행정조사기본법」 제24조 및 같은 법 시행령 제12조제5항에 따라 조사결과를 행정처분을 하고자 하는 경우 처분하고자 하는 내용, 법적 근거를 구체적으로 기술해 통보하도록 되어 있다. 공단은 위 절차를 지키지 않았다.
- ⑤ 공단이 받아간 노인돌봄시설장의 사실확인서의 효력은 부정되어야 한다.
- ⑥ 공단의 환수예정통보서에는 구체적 사실관계가 누락되어 있다.
- ⑦ 고시를 보면 급여비용 가산의 적정성은 서비스모니터링으로 확인되어야 한다.
- ⑧ 환수금액의 성격은 100% 인건비로 전액 방문 사회복지사 급여로 지출되었다.
- ⑨ 사건기관은 노인복지법상 재가노인복지서비스의 인력기준에 관한 특례에 의한 합법적인 업무 도중 발생한 일이다.
바. 노인돌봄시설장은 「노인복지법」에서 요구하는 1일 8시간의 월 기준근무시간을 충족하였다. 공단은 사전 시정명령이나 지도도 없이 시설에 대해 종합적인 상황을 고려하지 않고 처분을 위한 조사를 행하고 환수처분을 하는 것은 너무나 억울하며, 대부분의 기관이 시설장을 겸직으로 운영하고 있는 현실 그리고 그럴 수밖에 없는 사정에 대한 이해바라며 한 명의 요양보호사의 사실확인서로 인해 청구인이 감당해야할 환수처분은 어렵게 사건기관을 운영해온 청구인에게 경제적 파산과 동시에 사건기관의 폐업을 의미하는 가중한 처분이므로 기관 입장에서 살펴보시고 심사숙고해 주시길 간청 드린다.
3. 피청구인 주장 요지
피청구인은 다음과 같이 주장한다.
가. 인력 추가배치 가산기준 위반청구 관련 주장에 대하여
장기요양기관을 설치, 운영하고자 하는 자는 「노인장기요양보험법」 제32조(재가장기요양기관의 설치) 규정에 따라 시설 및 인력을 갖추어 재가장기요양기관을 설치하고 시장·군수·구청장에게 신고를 하여야 하며, 같은 법 시행규칙 제24조(재가장기요양기관의 시설기준 등) 제2항에서 정한 시설 및 인력요건을 갖추어야 한다고 규정되어 있다.
청구인이 개설하여 운영해 온 사건기관이 제공한 장기요양급여 유형은 ‘방문요양, 방문목욕’의 ‘재가급여’로 지정되었으므로, 같은 법 시행규칙 제24조 제2항 제1호에서 정한 바와 같이 「노인복지법」 제39조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제29조와 별표에 따른 시설 및 인력을 갖추어 장기요양급여를 제공하여야 하며, 그 인력기준 등을 위배한 경우에는 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」에 따라 방문요양 사회복지사 등 배치 가산이 불가하다.
그런데 청구 외 시설장 〇〇〇는 노인돌봄서비스 업무를 함께 수행하여 신고한 내용과 다르게 상근(1일 8시간, 월20일 이상 근무)시간을 충족하지 못하게 근무하여 인력 추가배치 가산기준 위반 사실이 명백하므로 청구인의 주장은 이유 없다 할 것이다.
나. 현지조사가 「행정조사기본법」을 제대로 준수하지 않았다는 주장에 대하여
현지조사는 사전에 이를 통지할 경우 관련 증거 등을 쉽게 위조, 변조 할 수 있는 특수성이 존재하여, 「행정조사기본법」 제17조(조사의 사전통지) 제1항제1호에 준해, 사전통지 없이 현지조사 당일 청구인을 방문하여 현지조사의 실시 목적 등을 설명하고 이에 대하여 조사대상자의 동의가 있는 경우에 현지조사를 진행하고 있다.
이 청구 사건의 경우에도 2018. 〇. 〇. 청구인 기관에 대한 현지조사 개시일 당시 청구인이 현지조사에 동의하여 「현장조사서」에 “현지조사에 응하겠습니다.”라는 내용의 자필 서명을 받고 현지조사를 진행하였던 것으로 사전통지의무 위반은 존재하지 않는다.
또한, 2018. 〇. 〇〇. 현지조사 마지막 날에도 확인된 부당사실에 대하여 충분한 설명을 하였고, 설명을 다 듣고 나서 청구인이 최종확인서에 “위 내용을 〇〇〇하였습니다.”라고 작성 후 자필로 서명하였고, 조사가 진행되는 동안에도 종사자 또는 보호자 면담 시 본인의 동의하에 진행되었던 제반 사정 등에 비추어 현지조사 과정에 특별한 절차상 하자 및 위법행위가 있다고 볼 수 없다.
다. 공단이 받아간 사실확인서의 효력은 부정되어야 한다는 주장에 대하여
청구인은 현지조사 당시 작성한 확인서가 공단 조사자의 유도에 의하여 작성된 것이라고 주장하고 있으나, 청구인의 지배하에 있는 종사자 등에 의해 작성된 당초 진술내용을 번복하는 내용의 추가 확인서는 객관적인 자료로써 신빙성을 인정하기 어렵다 할 것이고,
본 현지조사는 관련 법령과 절차에 따라 적법하게 이루어진 조사로써, 현지조사 과정에서 종사자 또는 보호자 면담 시 사실대로 진술해줄 것을 요청했을 뿐 사실과 다른 진술을 하도록 강요한 사실이 없다.
현지조사 시 제출한 확인서는 청구인의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 혹은 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 입증자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치는 쉽게 부인할 수 없다(대법원 2002. 12. 6. 선고 2001두2560 판결) 할 것이므로, 현지조사 종료 후 조사 당시의 사실확인서와 상반된 내용의 사실확인서를 제출하여 현지조사 당시 작성된 확인서의 효력을 부인하는 청구인의 주장은 받아들이기 어렵다 할 것이다.
라. 피청구인 주장 결론
위와 같이 피청구인은 공단과 청구인의 급여내역에 관한 합동조사를 실시한 결과 ‘인력추가배치 가산기준 위반청구’하는 등의 방법으로 청구인의 부당청구액 〇〇〇원이 확인되었는바, 청구인이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용 청구한 사실에 따른 이 사건 처분은 관련 법령 및 판례에 근거한 적법한 처분이라 할 것이므로 청구인의 청구는 기각되어야 할 것이다.
4. 이 사건 처분의 위법․부당 여부
가. 관계법령
○「노인장기요양보험법」 제23조, 제32조, 제35조, 제37조, 제61조
○「노인장기요양보험법 시행규칙」 제24조, 제29조〔별표 2〕
나. 판단
(1) 인정사실
청구인의 청구서, 피청구인의 답변서, 장기요양기관 지정서, 국민건강보험공단의 현지조사 결과 및 행정처분 세부내용 통보서 등 제출된 각종 자료를 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 알 수 있다.
(가) 청구인은 〇〇〇〇. 〇. 〇〇. 피청구인에게 재가장기요양기관 설치 신고하여 운영하던 중, 2018. 〇. 〇.부터 2018. 〇. 〇〇.까지 공단에서 사건기관에 대한 현지조사결과 부당하게 장기요양급여비용(금〇〇〇원)을 청구한 사실을 적발하였다.
(나) 위 적발사실을 공단 이사장이 피청구인에게 2018. 〇. 〇〇. 장기요양기관 현지조사 부당금액 및 행정처분 세부내용을 통보하였다.
(다) 피청구인은 2018. 〇. 〇〇. 청구인에게 처분사전통지를 하고 2018. 〇. 〇. 청구인으로부터 “노인돌봄과 방문요양을 같이 해서는 안 되는 것인지 몰랐음. 시설장은 강압에 의해 진술서를 쓴 것임”이라는 청문출석 의견을 제출받았다.
(라) 피청구인은 2018. 〇. 〇. 청구인에 대하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하였다는 이유로 이 사건 처분을 하였다.
(2) 살피건대,
「노인장기요양보험법」 제32조제1항에 제23조제1항제1호의 재가급여 중 어느 하나 이상에 해당하는 장기요양급여를 제공하고자 하는 자는 시설 및 인력을 갖추어 재가장기요양기관을 설치하고 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 이를 신고하여야 한다.
신고를 받은 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 신고 명세를 공단에 통보하여야 한다고 규정하고 있고, 같은 조 제2항에 제1항 전단에 따라 설치의 신고를 한 재가장기요양기관은 장기요양기관으로 본다고 규정하고 있으며,
법 제37조제1항본문에서 “시장·군수·구청장은 장기요양기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우 그 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있다”고 규정하고 있으며, 같은 법 시행규칙 제29조 [별표 2] 2. 개별기준. 다. 장기요양기관 또는 재가장기요양기관이 법 제37조제1항제4호 또는 같은 조 제3항제4호에 해당하는 경우의 기준 1) 1차 및 2차 위반 시의 기준 : 다음 표에 따른 업무정지 처분을 하도록 규정하고 있다.
(가) 청구인은 _라고 주장한다.
(나) 청구인의 청구서, 피청구인의 답변서, 재가장기요양기관 설치신고증명서, 국민건강보험공단의 현지조사 결과 및 행정처분 세부내용 통보서 등에 따르면
이 사건기관에서 방문요양관련, 서비스 시간을 늘려서 청구, 인력 추가배치 가산기준 위반 청구, 배상책임보험 미가입기간 감산 없이 청구, 관리책임자 미상근 및 방문목욕 관련, 서비스 일수․횟수를 늘려서 청구, 인력추가배치 가산기준 위반 청구, 배상책임보험 미가입기간 감산 없이 청구 등
「노인장기요양보험법」 제27조제3항제4호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가급여비용을 청구한 사실이 인정되므로 위 부당청구액에 따른 행정처분은 부당청구액의 비율에 따라 피청구인이 관련 법령에 근거하여 청구인에게 한 이 사건 처분에 달리 위법․부당함은 없다 할 것이다.
5. 결 론
그렇다면, 청구인의 청구는 이유 없다 할 것이므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 재결한다.
결국은 피청구인측의 주장을 전면적으로 받아들인 판례로보여 진다.
물론 해당 사실관계에 대한 증병자료로 판단을 하여야 겠으나 청구인측이 제출한 각종 증명자료들이 피청구인인 행정기관의 주장을 뒤집을 만한 증거가 없었던 것으로 파악 된다.
